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Comprender el dolor

Escrito por: Javier Herrero
Septiembre - Octubre 2012

El dolor es un padecimiento universal, serio y costoso, que viaja con nosotros como individuos desde nuestro nacimiento hasta nuestros últimos días, igual que ha viajado de manos de la humanidad desde sus orígenes. No distingue de razas, estatus social,creencia religiosa, lugar ni época en la que se vive.

El dolor está extendido en proporciones más vastas que la alegría.
Quien crea que no lo ha sufrido, solo tiene que tener un poco de paciencia.
Lucio Anneo Séneca

Para comprender el dolor es esencial hacer un ejercicio de abstracción e introspección sobre cómo vive cada individuo ésta sensación. El dolor es, a su vez, el sistema de alarma y prevención más primitivo, que evita así situaciones potencialmente perjudiciales para la supervivencia. Y ha sido a lo largo de la historia un importante motor en los avances de la medicina. Stefan Zweig comentaba acertadamente que toda ciencia viene del dolor, ya que busca siempre la causa de las cosas, mientras que el bienestar se inclina a estar quieto y a no volver la mirada atrás.

Al principio, Dios maldijo a Eva y a todas sus descendientes con la bíblica y lapidaria frase de “parirás con dolor”. Pero incluso antes, Dios arrancó una costilla de Adán para crear así a su compañera, acto que tuvo que ser necesariamente doloroso. En el Génesis se explica que el hombre estaba dotado de una serie de dones, entre ellos el desconocimiento del dolor, que le fue arrebatado tras el pecado original. Dolor era sinónimo de castigo divino por un proceder impropio.

En las creencias místicas y religiosas primitivas, la trasgresión de un tabú o un hechizo o posesión, eran tratados con toda suerte de sortilegios y remedios, administrados a través de la “sabiduría” del chamán. Esta suerte de sacerdote, hechicero o curandero, papel en un principio representado por mujeres, más cercanas a la madre tierra, se dedicaba en exclusiva a curar los dolores que no podían comprender, que no tenían un agente externo evidente que los originase. Para el otro tipo de dolor, el “físico” propiamente dicho, ya empleaban técnicas como la presión, frío o calor en la zona afecta y extractos de plantas con poderes curativos.

Pero el origen del dolor es más impreciso de lo que las Sagradas Escrituras nos explican. De este viaje entre dolor y humanidad hay ya constancia por los hallazgos de restos humanos en la prehistoria: huesos fracturados, afectados por tumores o infecciones, trepanaciones, heridas, representaciones de muerte… Más difícil resulta explicar cómo  se vivenciaba. Y con él, los intentos de calmarlo han preocupado al hombre. Un tratamiento tan antiguo como el mismo dolor, y que ya Homero en “La Odisea” lo describe como un medicamento que “tomado con vino producía el absoluto olvido de las penas”.

Los sumerios nos dejaron la primera referencia del uso de extractos de plantas. Empleaban el “hulgil”, o planta de la alegría, que no era más que la adormidera u opio. Y en la antigua Mesopotamia, el Código de Hammurabi recogía las prácticas para el manejo del dolor, principalmente trepanaciones con las que intentaban “liberar” los espíritus productores del mal y calmar así ese “calor cerebral” que era el dolor. Se puede considerar a esta civilización como la primera que, de una manera muy precaria y rudimentaria, localizaba esta sensación en el cerebro.

La tendencia a situar el origen de los dolores y enfermedades no conocidos en el plano místico seguiría en boga en el Egipto de los faraones, combinando rituales con extractos vegetales ya conocidos. Al otro lado del mundo, las civilizaciones incaicas precolombinas preconizaban el uso de la hoja de coca, regalo de Manco Capac, hijo del dios Sol, para compensar el sufrimiento humano. Podrían ser los albores de la anestesia local, puesto que fueron los primeros en descubrir los efectos anestésicos de la cocaína o, como ellos la conocían, el Kunka Sukunka (faringe adormecida).

El dolor es universal.
Nadie puede liberarse de él.
(Doctrina budista)

Es ésta la primera noble verdad de la doctrina budista, todas ellas referentes al dolor. Cada individuo lo interpreta de una manera distinta según su entorno, incidiendo en el aspecto psicológico del mismo. China y su civilización es otra parada obligatoria. Corrían tiempos de Yi Zheng, originario del reino Qin y venido a ser el primer emperador de una China reunificada tras el período de los Reinos Combatientes, conocido como el Emperador Amarillo o Shi Huang Ti. Entonces se registró por escrito lo que era hasta entonces una tradición oral: el canon de la medicina tradicional china, (Huang Ti Nei Ching Su Wen) sobreviviendo hasta nuestros días. Se trata del tratado más importante sobre las energías del ser humano, basado en el equilibrio entre dos grandes fuerzas: el Yin, femenino, negativo y pasivo, que simboliza la tierra, el reposo, el frío y la debilidad. Frente a él el Yang, lo masculino, positivo y activo, el cielo, la luz, el calor y la dureza. Su desequilibrio provoca la enfermedad y, por ende, el dolor. También de esta época se tienen los registros de técnicas empleadas para el alivio del dolor: la acupuntura y la moxibustión.

Ya en el mundo clásico, en el año 347 a.C. Hipócrates fue el primero que separó dioses de enfermedad, explicando ésta en base a un proceso biológico de desequilibrio entre los cuatro humores: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra. El dolor es entonces ya considerado como un síntoma y un sufrimiento,  expresado en su máxima amplitud en la figura de Lacoonte, devorado junto a sus hijos por una gran serpiente.

Fue otro griego, discípulo de Pitágoras, Alcmeon de Crotona, al primero que se le atribuye la sugerencia de que era el cerebro y no el corazón, donde residen los sentidos y el intelecto. Pero pese a los apoyos encontrados, tenía en frente a Aristóteles, acreedor de la idea de ser el corazón el centro de todas las funciones vitales y residencia del alma, relegando al cerebro el papel secretor de humores cuya finalidad era aplacar el calor del corazón. Ya avanzaba que cuando el dolor es mayor de la capacidad del paciente para manejarlo, puede ser destructivo. A su muerte, Herófilo y Erisístrato, discípulos suyos, corrigen estos errores y ponen de nuevo al cerebro al mando, origen de la médula espinal y todos los nervios.

En la civilización romana se dejaba el ejercicio de la medicina a extranjeros, generalmente griegos, dado que se consideraba una ciencia indigna. A pesar de esta concepción, existen figuras en la República de Roma cuyas descripciones han perdurado. Entre ellos Aulus Cornelius Celsus, y los cuatros signos clásicos de la inflamación (rubor, dolor, calor y tumor).

O Galeno, cuya influencia presidió el pensamiento médico desde el siglo II hasta el XVII. Médico del emperador Marco Aurelio y de su hijo Cómodo, negaba la existencia de causas sobrenaturales en la génesis de la enfermedad, precisando que para la aparición del dolor eran necesarios tres requisitos: un órgano receptor de la sensación, una vía de transmisión y un centro de transformación de la sensación en percepción consciente. El dolor advertía y protegía, e indicaba que el órgano aún no estaba muerto. Tan importante era para él esta sensación que le dedicó por completo uno de sus tratados: “De Locis Affectis”.

No se puede abandonar el mundo antiguo, musulmán en este caso, sin hacer mención al “príncipe” de los médicos, Avicenna. En su tratado “El Canon de la Medicina”, seguía situando al cerebro como centro sensorial. Desgraciadamente, con tanto fervor divulgó el uso del opio por Persia, Malasia e India que falleció víctima de lo que hoy consideraríamos una sobredosis.

El dolor es para lanhumanidad unntrauma más terrible que la misma muerte
Albert Schweitzer

Desde la Edad Media hasta el Renacimiento, el hombre buscó de nuevo refugio en la fe para explicar los males que les aquejaban y diezmaban. El dolor era el vehículo de contacto con Dios, y el socorro divino el tratamiento más demandado, estigmatizando el uso de narcóticos como herejía, brujería o satanismo.

Progresivamente, dado el cambio propiciatorio en la actitud de universidades y monasterios, se empieza a tolerar el uso de la farmacopea existente, publicándose la receta de la esponja soporífera. Una de ellas, la ideada por Teodosio de Bolonia, perduró por más de trescientos años como método narcotizante.

A mediados del siglo XVI Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus Von Henheim, Paracelso, se rebeló frente a las resurgidas tendencias galénicas y crea la escuela de médicos químicos. Denominará láudano al opio por su origen etimológico en latín: alabable, y preconizó el empleo de una aceite conocido como vitriolo, mezcla de ácido sulfúrico y alcohol caliente, fuente de un profundo sueño. Se trataba del éter sulfúrico, cuya existencia fue descrita ya por Valerius Cordus. Sin embargo, no fue capaz de llegar al fondo de sus cualidades, aplazando de forma involuntaria el amanecer de la anestesia moderna por más de trescientos años. Nunca sabremos cuánto sufrimiento habría evitado a la humanidad. Leonardo da Vinci, por su parte, seguía los postulados de Galeno en el sentido de colocar al cerebro como centro del dolor, que asumió posteriormente Andrea Vesalio en el cuarto libro de su obra “De Fabrica Corporis Humanii”.

No tener ninguna enfermedad es la mayor posesión que un hombre puede desear.
Montaigne

De nuevo debemos hablar de otro giro más en el péndulo de la historia. Favorecido por el descubrimiento de la circulación, el corazón tomará de nuevo el relevo al cerebro en esta particular carrera por situar el centro de todas las sensaciones. Junto con la descripción del método científico por parte de Galileo Galilei, que suponía la emisión de una hipótesis a partir de la observación de los fenómenos naturales, fueron los grandes hitos del comienzo del Barroco. Sin embargo, un conocido coetáneo suyo, Renè Descartes, volvió a radicar las funciones motoras y sensitivas en el cerebro, más concretamente en la glándula pineal. Hasta él llegaban las sensaciones por medio de “tubos” desde su origen, como explicaba con esta representación.

En el siglo XVIII deja de existir el tratamiento empírico para volverse científico, naciendo así la anestesia moderna. Figuras como Priestley en 1772 y Davy en 1796 con el advenimiento del óxido nitroso o gas hilarante allanaron el camino para esta recién nacida rama de la ciencia médica. Es curioso también constatar que a la cabeza en la lucha contra el dolor se encuentren dentistas, que emplearon éter para realizar extracciones dentales sin dolor. Pero la gloria no está siempre bien repartida, ya que otro dentista había usado previamente el óxido nitroso para los mismos fines pero con tan mal resultado a la hora de su demostración, que le llevó al suicidio.

En este punto es necesario hacer un inciso, ya que, si bien partíamos del dolor, hemos llegado en esta carrera histórica a la anestesia. Y es así porque ambas están íntimamente ligadas. En el caso de la anestesia el dolor es de origen quirúrgico, el dolor básica y potencialmente evitable. Y tal es su importancia para los que nos dedicamos a este aspecto de la medicina, y han sido tantos los cambios en la sociedad, que ahora el paciente no pregunta si se va a despertar o no; sabe positivamente que sí, pero quiere hacerlo sin dolor.

Este agotador viaje llega a su fin. En los siglos XIX y XX nace la medicina moderna, de la mano de los estudios de fisiología. Los hallazgos y avances se desarrollan a ritmo vertiginoso. El farmacéutico alemán Sertuener aísla el principio activo del opio en 1806 (lo que él denominaba “principio soporífero”), pasando en 1817 a conocerse como morfina por el sueño que produce (de Morfeo, dios griego del sueño). Científicos alemanes y estadounidenses destilan alcohol con cloruro de calcio, el cloroformo. Corre el año 1831, y este compuesto se conoció posteriormente como el “gas de la reina”. Gracias a él, el médico británico John Snow alivió a la reina Victoria en el parto de su octavo hijo, el príncipe Leopoldo.

Los rápidos cambios fueron sucediéndose en cascada, desde la aparición y administración de fármacos intravenosos, el uso de la cocaína como anestésico tópico, que trajo el nacimiento de la anestesia regional y del neuroeje, hasta que en 1953 se publica el primer libro en exclusiva sobre el dolor, referencia mundial en la materia y a su redactor, el norteamericano John Bonica como su máximo exponente. En 1960 se forman los primeros especialistas en dolor, la primera clínica multidisciplinaria para su tratamiento en la Universidad de Washington (1961) y se fomentó el interés por su correcto tratamiento. Se creó la primera institución internacional para el estudio del dolor. Y fue precisamente la IASP, del inglés International Association for the Study of Pain (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor), la que definió por última vez el dolor: El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a lesión tisular real o potencial y descrita en términos de daño.

Sobrepasa los propósitos de este artículo el incidir en una explicación fisiológica del proceso sensitivo y perceptivo del dolor. Pero, de una forma muy esquemática, rudimentaria y sin profundidad científica, volvemos con Galeno: necesitamos de: (1) un estímulo afectando a una zona del cuerpo, que origina una serie de cambios químicos, biológicos y eléctricos que llegan hasta la médula espinal. Desde ésta, y por medio de otras vías de conducción centrales (2), el estímulo es trasmitido a distintas partes del cerebro (3), donde se integran y aparecen las reacciones: cardio-respiratorias, de la vigilia o atención, químicas con aumento de ansiedad; respuestas que intentan también modular el dolor, causantes de sus componentes sensoriales y afectivos; de miedo, de memoria ante estímulos futuros similares y de comportamientos emocionales. Es lo que antiguamente centraban en el alma: la percepción. Porque no hay manera de decir cuánto dolor tiene una persona. No existe ninguna prueba objetiva para medir su intensidad; ningún método diagnóstico puede mostrarlo y ningún instrumento lo puede ubicar. La interpretación y modo de afrontar el dolor es distinto de una persona a otra, pudiendo variar incluso en el mismo sujeto. Depende de su personalidad, estado de ánimo, nivel cognitivo, cultural y educativo, sin menospreciar el dolor previo y el aprendizaje que de éste se obtuvo. Además, está ampliamente extendida la creencia de afectar de forma distinta a hombres y mujeres, debido, presumiblemente, a cambios hormonales. Los niños, por su parte, pueden aprender a responder al mismo según cómo sean tratados cuando lo experimentan.

Pero el dolor no debe ser despreciado y, ni mucho menos, infra tratado. Es la base para su cronicidad. John Bonica definió este dolor crónico por su mayor duración en el tiempo y, fundamentalmente, porque persiste más allá de la lesión que lo originó, dejando de existir la relación causa y efecto entre lesión y dolor. Es el más devastador de los dolores por su trascendencia para el individuo y la sociedad, ya que le impide desenvolverse en su vida diaria, social y familiar.

No basta con saber; es preciso también aplicar los conocimientos
Wolfgan von Goethe

Para poner fin a esta disertación, dentro del artículo se han ido mencionado distintos métodos con los que el hombre atacaba al dolor. Los remedios, podíamos llamarlos así, “de siempre”: el frío, el calor, y el ejercicio como fuente este último de analgésicos naturales como las endorfinas o las encefalinas (análogos endógenos del opio), o el reposo.

En la actualidad se estima que existen cuatro formas básicas genéricas de abordarlo: modificando el origen, alterando su percepción central y modulando o bloqueando su transmisión en el sistema nervioso central. Para conseguirlo, la Organización Mundial de la Salud creó en 1990 la “escalera analgésica” según la intensidad del dolor. Todavía vigente, se ha visto ampliada por la infinidad de terapias, farmacológicas o no, que obran en el arsenal del especialista. Los analgésicos en sentido estricto se han visto ayudados por otros fármacos de más reciente incorporación. Permanecen en liza terapias ancestrales como la acupuntura (que se considera más efectiva para el dolor no traumático) y la quiropraxia; como no, terapias cognitivoconductuales dentro del espectro psicológico; y técnicas más o menos invasivas englobadas en lo que se podría resumir como estimulación eléctrica, ya bien sea periférica, medular o central.

El dolor no sólo proporciona lecciones útiles para la vida, también contribuye a veces, cuando va seguido de una reacción proporcionada, al fortalecimiento de todo el cuerpo al instilar estabilidad, balance y equilibrio a los sistemas nervioso y muscular

J.G. Cabanis

Comprender el dolor ha sido uno de los retos de la humanidad desde su comienzo. Las tendencias, modelos y explicaciones han ido paralelas a los movimientos culturales, sociales y científicos de cada época, centradas preferentemente en las concepciones galénica y aristotélica. Pero, cuando el ser humano no es capaz de entender, de encontrar el porqué de lo que sucede a su alrededor, siempre ha vuelto su cara a algo superior en lo que creer: buscaba en la divinidad esa razón de las cosas. Esa base era muy amplia en un principio, y con el paso de los siglos ha ido disminuyendo paulatinamente hasta nuestros días, en los que los avances científicos permiten afirmar que pocos son los fenómenos que nos implican directamente que sobrepasen nuestro control y entendimiento. Nos movemos en esa delgada franja fronteriza entre arte y ciencia, tan presente en medicina. Lo objetivo y lo subjetivo. Ya lo dijo Thomas Jefferson: El arte de la vida es el arte de evitar el dolor.©


Javier Herrero

Médico de la Unidad del dolor del Hospital de Zaragoza


 

 

Comprender el dolor

Comprender el dolor

La ayuda en situaciones de catástrofe, el manejo emocional ante el dolor ajeno, el dolor en las grandes religiones, la representación del dolor en el cine, en definitiva, un mosaico de perspectivas con las que pretendemos comprender el dolor.


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