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La protección de la salud en un contexto mercantil

Escrito por: Luis Palomo Cobos
Mayo - Junio 2012

El derecho a la salud, mejor dicho, el derecho a la protección de la salud, se reconoce como un bien público global que, para ser efectivo, tiene que apoyarse tanto en la legislación como en las decisiones políticas.

El derecho a la protección de la salud alcanza todo su sentido cuando se apoya en los derechos humanos y se ejerce mediante mecanismos de construcción política y de participación ciudadana.

En cuanto a la política, se ha demostrado que los países democráticos obtienen mejores niveles de salud, en términos de esperanza de vida, de mortalidad infantil y de otros indicadores. Por su parte, la promoción de los derechos humanos tiene una importancia indirecta en las políticas de salud, porque favorece el acceso a los alimentos y la protección del medio ambiente, y porque combate la violencia de género, por lo que debe formar parte de las políticas internacionales en un mundo global.

El reconocimiento de que el derecho a la protección de la salud es un derecho humano fundamental, y la convicción de que la búsqueda del grado más alto posible de salud es un objetivo irrenunciable en todo el mundo, proceden de la celebre conferencia de Alma-Ata de 1978. Desde entonces se repite que los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, que la desigualdad en salud se considera política, social y económicamente inaceptable, y que debe promoverse el desarrolloeconómico y el aumento de la protección social para lograr el máximo de salud para todos.

En aquella conferencia se propuso la cobertura asistencial universal por los servicios de atención primaria y el desarrollo de Sistemas Nacionales de Salud. Se insistió en que el mantenimiento y mejora de la salud no se consigue sólo por la actividad de los servicios médicos, sino que es preciso abordar la multicausalidad de la enfermedad, porque la salud no es el producto del trabajo del sistema sanitario, sino la expresión de una sociedad justa y equitativa que logra para todos sus miembros educación, vivienda, trabajo y justicia, mediante la distribución adecuada de los recursos materiales, humanos y financieros, también en el ámbito sanitario.

En España, la Constitución de 1978, en su artículo 43, reconoce el derecho a la protección de la salud; atribuye a los poderes públicos la organización y tutela de la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios, y establece los derechos y deberes de todos al respecto. Los poderes públicos también fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte, y facilitarán la adecuada utilización del ocio. En el artículo 15 se declara el derecho a la vida y la erradicación de la tortura y del trato inhumano o degradante. El artículo 40 alude a que los poderes públicos promoverán las condiciones favorables para el progreso social y económico y para una distribución de la renta regional y personal más equitativa, y que realizarán una política orientada al pleno empleo, fomentarán la formación y readaptación profesionales, velarán por la seguridad e higiene en el trabajo y garantizarán el descanso necesario mediante la limitación de la jornada laboral, las vacaciones periódicas retribuidas y la promoción de centros adecuados.

El Sistema Nacional de Salud español

Las bases legales de nuestro actual Sistema Nacional de Salud las estableció la Ley General de Sanidad de 1986, señalando aspectos clave como la cobertura sanitaria en términos de población y prestaciones cubiertas, la financiación y la organización de la provisión de servicios, la relación con los proveedores y entre niveles de atención y las condiciones laborales y organizativas del personal sanitario. Anteriormente, el Real Decreto 137/84 definió las estructuras básicas de salud, y las legislaciones posteriores a la Ley General de Sanidad, como las leyes de Ordenación sanitaria de las diferentes autonomías, las de nuevas Formas de Gestión, las leyes Financieras de Cohesión, Estatuto Marco y legislación farmacéutica, conforman el entramado legal que ha hecho posible un Sistema Nacional de Salud accesible, de elevada calidad resolutiva, apreciado por los ciudadanos, económicamente soportable y admirado por otros países.

Gracias a este Sistema Nacional de Salud, la comparación de 10 indicadores en 18 países de la OCDE, seguidos durante 28 años, muestra que en España tenemos tasas de mortalidad más bajas, la mortalidad prematura por todas las causas es menor y, lo que es más interesante, es más baja la mortalidad prematura prevenible o tratable por causas específicas, como asma, bronquitis, enfisema, neumonía y enfermedades cardiovasculares y coronarias. A estos datos tan estimulantes hay que añadir los elevados niveles de satisfacción de los ciudadanos, que suelen superar el 70 % de personas satisfechas con la atención recibida en las encuestas que se realizan al efecto, y el bajo coste de los servicios de atención primaria y del sistema sanitario en general. Según los informes de la OCDE, el gasto público ambulatorio per cápita en España es inferior a la media de la UE-15 en 805 €/habitante/ año.

Aspectos a corregir y amenazas

El análisis anterior puede parecer triunfalista, pero no lo es si comparamos nuestra situación actual con la de hace treinta años y si nos comparamos con otros países de nuestro entorno económico y cultural. Eso no quiere decir que no sean necesario reformas, que se pueden poner en práctica desde el propio Sistema sin necesidad de desmantelarlo, fragmentarlo y privatizarlo.

Hay que reconocer que sería necesario asegurar la suficiencia financiera incrementando en torno a 0,5 puntos más el porcentaje del Producto Interior Bruto destinado a sanidad, para lo cual sería preciso recuperar los impuestos sobre patrimonio y sucesiones, incrementar la carga impositiva sobre alcohol y tabaco y sobre las rentas más altas, así como sobre los beneficios empresariales. Además la financiación debería ser finalista: destinada realmente a sanidad.

Habría que aminorar el efecto negativo de las bolsas de ineficiencia del propio sistema sanitario, como son el excesivo gasto farmacéutico; la variabilidad injustificada y abusiva en determinadas pruebas tecnológicas y prestaciones; la introducción de nuevas tecnologías, cuya eficiencia debería probarse; favorecer la capacidad resolutiva de la atención primaria y la fluidez de las relaciones entre atención primaria y el hospital y fomentar la participación profesional y ciudadana.

Sin embargo, los sucesivos gobiernos habidos desde 1992, guiados por las recomendaciones del llamado “Informe Abril” y del Tratado de Maastrich, eludieron comprometerse con las medidas de racionalización de las estructuras existentes y con su funcionamiento eficiente y se embarcaron en medidas de reducción del gasto público y de estímulo a la iniciativa privada. Las medidas neoliberales, destinadas a restringir la cobertura sanitaria pública y a introducir fórmulas de gestión privada en los servicios públicos, no han impedido que se acentúen los problemas en el Sistema Nacional de Salud, como ha pasado con los sistemas de salud de otros países desarrollados.

En los últimos años se han puesto de manifiesto falta de equidad en la distribución de recursos y en los niveles de salud entre colectivos y regiones, el incremento del gasto, la ineficiencia del sistema sanitario, las variaciones mal entendidas de la actividad clínica y de sus costes unitarios, la falta de coordinación entre niveles asistenciales (primaria y especializada), el exceso de atracción por la superespecialización y la alta tecnología, el crecimiento de las listas de espera para diagnóstico y tratamiento, el impacto marginal de los incrementos del gasto en la mejora de la salud de la población, el aumento de la intensidad de actividades diagnosticas y terapéuticas por episodio atendido, la medicalización creciente de problemas sociales y hasta de la vida diaria, la insatisfacción ciudadana por la impersonalidad y el burocratismo en la provisión de los servicios, y la conversión de la oferta sanitaria en un bien de consumo.

Los peligros de convertir la salud en mercancía

El verdadero problema no es que nuestro Sistema Nacional de Salud sea muy caro, sino que hay intereses muy poderosos en obtener ganancias negociando con las estructuras que cuidan de nuestra salud. Que para ello no dudan en desprestigiarlo, en poner en duda los valores de solidaridad y pluralidad que lo sustentan, promoviendo la individualidad y la consideración de la salud como algo que se puede comprar.

No es verdad que en sanidad pública hayamos “vivido por encima de nuestra posibilidades”. Como analiza J. Simó1, se puede afirmar que durante los años previos a la crisis el crecimiento del gasto sanitario público per cápita ha sido muy similar al crecimiento del PIB, tanto en términos nominales como en términos reales. Salvo el gasto farmacéutico, tanto el gasto per cápita en atención especializada como el gasto per cápita en atención primaria crecen igual o menos que el PIB, de forma muy clara en atención primaria. Es más, en gasto de personal se “ha vivido muy por debajo de nuestras posibilidades”.

En realidad lo que está pasando es que el neoliberalismo no soporta que los servicios públicos sean ofertados por el Estado de manera universal y gratuita cuando las empresas del sector de los seguros, de la construcción, de la gestión de servicios, etc., podrían obtener enormes beneficios si se considerasen un bien de consumo.

Ya en los años ochenta del siglo pasado, coincidiendo con el apogeo de las ofensivas neoliberales, el Banco Mundial recomendaba a los sistemas sanitarios trasladar a los usuarios los gastos en la utilización de las prestaciones, ofrecer esque-mas de aseguramiento para los principales riesgos, incrementar la utilización de recursos privados y descentralizar los servicios sanitarios públicos. Desde entonces, no son pocos los países que han introducido reformas en ese sentido, entre otras la financiación directa de la atención sanitaria por parte de la población: copagos, tickes moderadores, pagos hosteleros, etc.

Se ha demostrado que los copagos no son la solución porque disuaden la utilización de servicios necesarios por pobres y por ancianos de bajos ingresos; las cuotas no reducen la demanda y son poco eficaces en la contención del gasto; los costes de gestión del copago no generan recursos adicionales al SNS; los copagos moderados recaudarían solamente un 0,85% del gasto sanitario actual y, finalmente, los países que introducen sistemas de copago incrementan su gasto sanitario. Por ejemplo, Portugal, cuyo gasto sanitario, con los copagos, ha crecido un 4,7% sobre el PIB, frente al 2,5% en España, en los últimos 15 años. Además, los copagos producen costes indirectos, como incremento de ingresos hospitalarios, como ocurre en EEUU donde el aumento final de costes es de 240 $/persona/ año.

Otra medida, la autonomía hospitalaria, como medio de introducir competitividad entre hospitales, lo que consigue es fragmentar los servicios, seleccionar a los pacientes más rentables, devaluar la función de la atención primaria y aceptar como indicadores de calidad asistencial la disminución del gasto, en lugar de la modificación positiva del estado de salud de la población.

El establecimiento de “acuerdos cooperativos”, “mercados internos” y “libre elección”, son iniciativas que introducen mecanismos de ahorro que atentan a la calidad asistencial, porque priman la obtención de pluses económicos en detrimento de resultados en salud. En estas situaciones, como el consumidor no puede juzgar el servicio recibido, la competencia no suele establecerse en la calidad, si no en los precios, en las comodidades o en el marketing.

Tampoco es solución incrementar el aseguramiento privado, porque se reduce la recaudación para el sistema sanitario público, se incrementan los costes administrativos y aumenta la población sin ningún tipo de cobertura, porque el ciudadano no puede mantener crecimientos de las primas de un 5% interanual de promedio. Por otro lado, la concentración de seguros elimina la competencia y la libre elección del usuario.

Primeras señales de alarma

Las medidas anteriores tienen efecto en la organización asistencial y en los indicadores sanitarios; en la eficiencia en la aplicación de la atención sanitaria, en la empleabilidad del sector y, en última instancia, en la economía real. La experiencia en muchos países en desarrollo de diferentes latitudes es desalentadora.

Cuando se reduce la financiación del conjunto de los servicios sociales públicos de un país, las previsiones indican que por cada 80 € recortados se incrementa la mortalidad general casi un 1% (0,99%); la mortalidad debida a problemas relacionados con el alcohol puede subir un 2,8%, las muertes por tuberculosis aumentarían un 4,3% y la mortalidad cardiovascular un 1,2%.

Un dato preocupante. En España, los datos de evolución de la esperanza de vida difundidos por el INE relativos al primer semestre de 2011, muestran que por primera vez en cincuenta años la esperanza de vida rompe su tendencia creciente y disminuye (ahora está en 81,87 años de media para ambos sexos, ocho centésimas menos que en 2010). Aunque es prematuro achacar este mal dato a las consecuencias de la crisis, llama la atención que haya habido este descenso en un año en que han disminuido las muertes por accidente de tráfico, que es la causa de mortalidad que más contribuye a acortar la esperanza de vida.

Otro dato preocupante. Según la información aportada por el Consejero de Salud de Cataluña en su comparecencia en el Parlamento de Cataluña, de enero a octubre del 2011 se suspendieron una media de 70 intervenciones quirúrgicas diarias, lo que supone un 6,5 % menos de actividad que el mismo periodo del año anterior. Los hospitales que prestan servicio público en Cataluña operaron a 21.535 personas menos.

La historia nos enseña que la expectativa de vida al nacer decreció en Rusia 7 años entre 1991 y 1994, como si el país estuviera en guerra, y que todavía sigue siendo de 65 años, cuando en 1988 era de 70. Deberíamos extremar la vigilancia sobre los indicadores de salud y sobre la evolución del funcionamiento y del coste de los servicios sanitarios, no vaya a ser que si continúa el desmantelamiento de los servicios públicos vivamos situaciones como las que afectarona los estados del Este de Europa.

La liberalización del comercio de servicios que promueve la Organización Mundial del Comercio a través del Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios puede amenazar la financiación de los servicios públicos y la autonomía legislativa de los gobiernos. La libre competencia en salud es un mito porque no tiene en cuenta una realidad crucial: los sistemas de salud de Europa, Canadá y Japón gastan mucho menos que los EEUU en servicios médicos porque se basan en la regulación de precios, en los pagos coordinados, en presupuestos generales y en la contención de tecnologías costosas. La posibilidad de poner en práctica medidas competitivas en los servicios públicos genera incertidumbre sobre su aplicación a los servicios sanitarios y mantiene muchos aspectos oscuros, por lo que debería ser objeto del debate político y profesional.©

1. http://saluddineroy.blogspot.com/2012/02/vivir-por-encimade-nuestras_15.html


Luis Palomo Cobos

Médico de Atención Primaria. Director de la revista "Salud 2000".


 

 

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Retos del modelo autonómico en la Constitución, el derecho a la educación, al trabajo y a la sanidad, iglesia y religión en las constituciones españolas, en definitiva, a propósito del bicentenario de la Constitución de 1812, llamada popularmente "La Pepa", Crítica hace un repaso a lo que supone y representa el texto constitucional.


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